Από την ανατομία και την φυσιολογία της κόρης μέχρι την χρησιμότητα της μέτρησής της στην ιατρική για έρευνα και ανίχνευση καταστάσεων και παθολογιών.

Των Δ. Μελανίτη Υποψήφιος Msc Οπτικής & Οπτομετρίας, ΤΕΙ Αθήνας, Dr. E. Πατέρας Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Οπτικής & Οπτομετρίας

Περίληψη
Το παρόν άρθρο μελετά την μέθοδο μέτρησης της οφθαλμικής κόρης. Εισαγωγικά γίνεται γενική αναφορά διαμέτρου της οφθαλμικής κόρης, την κορομετρία στην κόρη του ματιού και στον τρόπου με τον οποίο διεξάγεται κλινική εξέταση σε αυτήν. Ξεκινώντας από την ανατομία και την φυσιολογία της κόρης αναλύονται τα χαρακτηριστικά και αντανακλαστικά της. Στη συνέχεια γίνεται αναφορά στην νεύρωσή της. Ακολουθούν κάποιες παθολογικές καταστάσεις που επηρεάζουν το μέγεθος της διαμέτρου της κόρης, αλλά και η συσχέτιση της διαμέτρου της κόρης με τα οπτικά σφάλματα. Στο τέλος υπάρχουν αναφορές που σχετίζουν την κορομετρία με διάφορες ψυχολογικές παθήσεις, αλλά και με θέματα αντίληψης πληροφοριών.

Γενικά για την κόρη
Η κόρη αποτελεί στρογγυλή οπή στο κέντρο της ίριδας με εύρος που μεταβάλλεται ανάλογα με την ένταση του φωτεινού ερεθίσματος. Δρα σαν διάφραγμα, μεταβάλλοντας το βάθος εστίας του ματιού, το οποίο είναι αντιστρόφως ανάλογο της διαμέτρου της κόρης και μειώνεται κατά 0,01 διοπτρίες σε διάμετρο κόρης 8 mm, ενώ αυξάνει σε 5 διοπτρίες σε διάμετρο κόρης 0,2 mm12.

H συνήθης διάμετρος της κόρης στα φυσιολογικά άτομα κυμαίνεται από 2,5 έως 5 mm και φυσιολογικά οι κόρες των δύο ματιών είναι ισομεγέθεις λόγω του συνεργούς αντανακλαστικού του φωτός. Όταν η διάμετρος της κόρης είναι μικρότερη από 2,5 mm λέμε ότι η κόρη βρίσκεται σε μύση, ενώ όταν είναι μεγαλύτερη των 4 mm βρίσκεται σε μυδρίαση.

Η κινητικότητα της κόρης καθορίζεται από την ενέργεια δύο βασικών μυών, του σφιγκτήρα, που νευρώνεται από το παρασυμπαθητικό αυτόνομο νευρικό σύστημα και σε μικρότερο βαθμό από τον διαστολέα, που νευρώνεται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι αν και το μέγεθος της κόρης και η αντιδραστικότητα της ρυθμίζονται κύρια από τα δύο αυτά αντίθετα σκέλη του αυτόνομου νευρικού συστήματος, δηλαδή το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό, τον κύριο λόγο στις μεταβολές της κόρης παίζει το το παρασυμπαθητικό σύστημα. Αυτό οφείλεται στην υπεροχή του σφιγκτήρα της κόρης έναντι του διαστολέα της.

Κλινική εξέταση της κόρης
Η εξέταση της κόρης είναι ιδιαίτερης διαγνωστικής αξίας. Χαρακτηριστικά της κόρης που ελέγχονται στην κλινική εξέταση είναι η διάμετρος, αν υπάρχει δηλαδή μύση ή μυδρίαση, η ομαλότητα του κορικού χείλους και η κινητικότητα της, η αντίδραση δηλαδή της κόρης στο φως ή στην προσαρμογή κατά τη σύγκλειση των ματιών.

Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται προσεκτικά σε ομοιομερώς μισοφωτισμένο περιβάλλον, το μάτι πρέπει να ερεθίζεται με φωτεινή πηγή, η οποία να παράγει ισχυρό αλλά και διάχυτο φωτεινό ερέθισμα και ο εξεταζόμενος να κοιτάζει κατ’ ευθείαν μπροστά και να εστιάζει μακριά, να αποφεύγεται μύση από το αντανακλαστικό της προσαρμογής. Σε ορισμένες περιπτώσεις που απαιτείται λεπτή φωτεινή δέσμη για τον έλεγχο την ημιανοπικής αντίδρασης της κόρης χρησιμοποιείται σχισμοειδής λυχνία. Επίσης, λεπτομερέστερος έλεγχος των αντιδράσεων της κόρης επιτυγχάνεται με την κορογραφία. Η μέθοδος αυτή απαιτεί χρήση ειδικών συσκευών, που χρησιμοποιούν ως ερέθισμα υπέρυθρη ακτινοβολία και καταγράφουν λεπτομερώς την όποια διαταραχή των αντανακλαστικών της κόρης.

Κορομετρία (pupillometry) ονομάζεται η μέθοδος εξέτασης που περιλαμβάνει τη μέτρηση της διαμέτρου της κόρης του οφθαλμού και τις μεταβολές αυτής κάτω από την επίδραση διάφορων ερεθισμάτων (π.χ. σκότος). Το μέγεθος της σκοτοπικής κόρης (η διάμετρος της κόρης στο σκοτάδι) και οι συνεχείς διακυμάνσεις της είναι σημαντικές πληροφορίες που λαμβάνονται σοβαρά υπόψη σε προεγχειρητικό έλεγχο ασθενούς που πρόκειται να υποβληθεί σε διαθλαστική επέμβαση με excimer laser. Η ειδική συσκευή (ιατρικός εξοπλισμός) που χρησιμοποιείται στην διαδικασία της κορομετρίας είναι το κορόμετρο. Με το συγκεκριμένο σύστημα εκτιμάται με μεγάλη ακρίβεια και αξιοπιστία το μέγεθος κόρης. Η κορομετρία είναι καθοριστικής σημασίας μέτρηση προεγχειρητικά, ώστε μετά το πέρας της επέμβασης ο διαθλαστικός ασθενής να μην αντιμετωπίζει προβλήματα στη νυχτερινή του όραση (φωτοστέφανα, λάμψεις ή άλλες ενοχλήσεις). Συνδυάζεται με την τεχνολογία wave front (ανάλυση μετώπου κύματος) κατά τον διαθλαστικό έλεγχο. Τέλος η εξέταση της κόρης μπορεί να υποβοηθηθεί με τη χρήση ορισμένων φαρμάκων τοπικά. Συγκεκριμένα στο σύνδρομο Horner, η ενστάλαξη κοκαΐνης στο μάτι που πάσχει, δεν θα προκαλέσει μυδρίαση, ενώ η ενστάλαξη κοκαΐνης και στα δύο μάτια θα προκαλέσει ανισοκορία. Επίσης, η ενστάλαξη διαλύματος πιλοκαρπίνης 0,125 % στο σύνδρομο Adie, σε αντίθεση με τα φυσιολογικά μάτια, θα προκαλέσει μύση.

Ανατομία και φυσιολογία

Φωτοκινητικό αντανακλαστικό

αΤο αντανακλαστικό της κόρης στο φως ή φωτοκινητικό αντανακλαστικό συνίσταται στο ότι η φυσιολογική κόρη συστέλλεται στο φως (μύση), ενώ διαστέλλεται στο σκοτάδι (μυδρίαση). Η προσαγωγός οδός του φωτοκινητικού αντανακλαστικού αρχίζει από τον αμφιβληστροειδή και συγκεκριμένα από τα κωνία και ραβδία. Οι κεντρομόλες οπτικές ίνες που εξυπηρετούν το κορικό αντανακλαστικό κατά την πορεία τους μέσα στο οπτικό νεύρο καταλαμβάνουν το περιφερικό τμήμα του. Στη συνέχεια στην περιοχή του οπτικού χιάσματος οι κορικές ίνες που προέρχονται από το ρινικό αμφιβληστροειδή χιάζονται με μια κατανομή ανάλογη των οπτικών ινών. Οι κροταφικές κορικές ίνες δεν χιάζονται. Χιαζόμενες και μη, οι κορικές ίνες συνεχίζουν στο έξω στρώμα της οπτικής ταινίας. Λίγο πιο μπροστά από το έξω γονατώδες σώμα, αφήνουν την οπτική ταινία και ανακάμπτοντας φθάνουν στο τετράδυμο του μεσεγκεφάλου. Στη συνέχεια οι κορικές ίνες προχωρούν στον πυρήνα Edinger-Westphal και των δύο πλευρών μέσω του οπίσθιου συνδέσμου και μπροστά από τον υδρατογωγό του Sylvius. Ο πυρήνας του κοινού κινητικού αποτελείται από ένα σύμπλεγμα πυρήνων που βρίσκεται στο άνω τμήμα του μεσεγκεφάλου κοιλιακά του υδραγωγού του Sylvius αντίστοιχα προς τα πρόσθια διδύμια και περιλαμβάνει:

  • Τον πυρήνα του Perlia, που είναι μονήρης και βρίσκεται κεντρικά
  • Τους πυρήνες των Erdinger-Westphal και
  • Τουςκύριος πλάγιους πυρήνες.

Οι πυρήνες των Erdinger-Westphal βρίσκονται στο μεσεγκέφαλο εκατέρωθεν του πυρήνα Perlia και αποτελούν το κέντρο του παρασυμπαθητικού. Από τους πυρήνες αυτούς νερώνονται ο φιγκτήρας της κόρης και ο ακτινωτός μυς. Το απαγωγό τόξο του φωτοκινητικού αντανακλαστικού αρχίζει από τον πυρήνα των Erdinger-Westphal. Οι απαγωγές ίνες φθάνουν στο στέλεχος του κοινού κινητικού νεύρου (III εγκεφαλική συζυγία) και ακολουθούν την πορεία του. Το κοινό κινητικό πορεύεται προς τα κάτω διαμέσου του μεσεγκεφάλου και αναδύεται προς της γέφυρας στην έσω επιφάνεια των εγκεφαλικών σκελών. Στη συνέχεια φέρεται προς τα εμπρός και έξω προς το σηραγγώδη κόλπο το κοινό κινητικό νεύρο βρίσκεται μέσα στον υπαραχνοειδικό χώρο.

Συνεχίζοντας την πορεία του το κοινό κινητικό εισέρχεται στο σηραγγώδη κόλπο, διέρχεται το υπερκόγχιο σχίσμα και εισέρχεται στον οφθαλμικό κόγχο, όπου διαιρείται σε άνω και κάτω κλάδο. Από τον κλάδο για τον κάτω λοξό μυ χορηγείται η βραχεία κινητική ρίζα για το ακτινωτό γάγγλιο, που περιέχει προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες από τον πυρήνα των Erdinger-Westphal. Από το ακτινωτό γάγγλιο ξεκινούν οι μεταγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες, οι οποίες διά των βραχέων ακτινοειδών νεύρων φέρονται στον σφιγκτήρα της κόρης και τον ακτινωτό μυ (Εικ.1).

Αντανακλαστικό της προσαρμογής

Συνίσταται σε μύση της κόρης όταν ο οφθαλμός κάνει προσαρμογή, δηλαδή όταν εστιάζει στην κοντινή όραση. Το αντανακλαστικό της προσαρμογής στην κοντινή όραση (εγγύς αντανακλαστικό) συνίσταται σε σύγκλιση των βολβών, προσαρμογή και μύση. Για τη φυσιολογική κοντινή όραση (διάβασμα) απαιτείται η ενεργοποίηση δύο μηχανισμών, της προσαρμογής και της σύγκλισης. Με την προσαρμογή αυξάνεται η διαθλαστική ισχύς των οφθαλμών και επιτυγχάνεται ευκρίνεια του ειδώλου, ενώ με την σύγκλιση οι άξονες της όρασης στρέφονται προς το αντικείμενο της προσήλωσης. Παράλληλα με την προσαρμογή και τη σύγκλιση συμβαίνει και μύση της κόρης, με την οποία αυξάνει το βάθος εστίας και το είδωλο γίνεται σαφέστερο (Εικ.2).

Το αντανακλαστικό της προσαρμογής αρχίζει πιθανότατα από τους φωτοϋποδοχείς του αμφιβληστροειδούς και η κεντρομόλος οδός είναι ανάλογη με εκείνη του αντανακλαστικού του φωτός μέχρι το οπίσθιο τρίτο της οπτικής ταινίας, όπου οι ίνες του φωτοκινητικού αντανακλαστικού ανακάμπτουν. Οι ίνες για την προσαρμογή συνεχίζουν μαζί με τις οπτικές ίνες κατά μήκος της οπτικής ακτινοβολίας, από το έξω γονατώδες σώμα μέχρι τον ινιακό φλοιό. Από εκεί οι ίνες αντανακλούν προς τα μετωπιαία οφθαλμοκινητικά κέντρα. Η ενεργοποίηση των κέντρων αυτών μεταφέρεται μέσω των φλοιο-τετραδυδιμικών ταινιών στον πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Η μοίρα του πυρήνα που έχει σχέση με το αντανακλαστικό της προσαρμογής είναι άγνωστη. Ο πυρήνας του Perlia, φαινομενικά τουλάχιστον, ελέγχει το μέρος εκείνο του αντανακλαστικού που αφορά τη σύγκλιση.

Οι απαγωγές ίνες του αντανακλαστικού έχουν κοινή πορεία με τις ίνες του αντανακλαστικού του φωτός μέσω του κοινού κινητικού νεύρου. Πιθανώς οι ίνες που προορίζονται για το σφιγκτήρα της κόρης πρώτα δίνουν σύναψη στο ακτινωτό γάγγλιο, ή μπορεί να υπάρχει άλλη οδός, ξεχωριστή από εκείνη του αντανακλαστικού του φωτός. Αυτή η υπόθεση βασίζεται στο γεγονός της διατήρησης του αντανακλαστικού της προσαρμογής μετά από
εκτομή του ακτινωτού γαγγλίου.

Συνεργές αντανακλαστικό

Όταν ο ένας οφθαλμός δέχεται φως παρατηρείται μύση και στις δύο κόρες. Τούτο οφείλεται στο μερικό χιασμό των κορικών ινών στο οπτικό χίασμα.

Δευτερεύοντα αντανακλαστικά

Εκτός από τα παραπάνω κυρίων αντανακλαστικών υπάρχουν και τα δευτερεύοντα αντανακλαστικά της κόρης, τα οποία έχουν μικρότερη σημασία στην κλινική εξέταση. Αυτά είναι:

  • Το αντανακλαστικό του σφιγκτήρα των βλεφάρων, που συνίσταται σε ομόπλευρη μύση της κόρης κατά την προσπάθεια σύγκλεισης των βλεφάρων
  • Το αντανακλαστικό του τριδύμου, που συνίσταται σε μύση της κόρης επί ερεθισμού του κερατοειδούς
  • Το ψυχοαισθητικό αντανακλαστικό που προκαλεί μυδρίαση της κόρης σε καταστάσεις έντονου πόνου, άγχους, υστερίας συγκίνησης ή φόβου.
  • Το βαγοτονικό αντανακλαστικό, το οποίο έχει άμεση σχέση με την αναπνοή και προκαλεί μυδρίαση στην εισπνοή και μύση στην εκπνοή και τέλος,
  • Αιθουσιαία και κοχλιακά αντανακλαστικά, τα οποία προκαλούν μυδρίαση της κόρης.

Ανατομία της συμπαθητικής οδού

Η συμπαθητική νεύρωση αρχίζει από τον πρσθιοπλάγιο υποθάλαμο και φέρεται προς τον ομόπλευρο διαστολέα μυ της κόρης. Το απαγωγό νευρικό τόξο αποτελείται από τρεις νευρώνες και ξεκινά από τα οπίσθια πλάγια του υποθαλάμου (κέντρο Karplus-Kreidl). Οι προγαγγλιακές ίνες από τον υποθάλαμο μέσω του εγκεφαλικού στελέχους καταλήγουν στο κάτω αυχενικό και άνω θωρακικό γάγγλιο (ciliospinal κέντρο του Budge) στο ύψος μεταξύ του 8ου και του 2ου θωρακικού νευροτομίου (1ος νευρώνας). Στη συνέχεια η συμπαθητική οδός αφήνει το νωτιαίο μυελό, πορεύεται πάνω από την κορυφή του πνεύμονα και μέσω του αυχενικού συμπαθητικού πλέγματος φθάνει στο άνω αυχενικό γάγγλιο (2ος νευρώνας)10. Από το αυχενικό γάγγλιο αρχίζει η μεταγαγγλιακή οδός (3ος νευρώνας). Οι μεταγαγγλιακές ίνες πορεύονται με την κοινή καρωτίδα και στο ύψος του διχασμού της ακολουθούν την έσω καρωτίδα με την οποία εισέρχονται στο σηραγγώδη κόλπο στο πρόσθιο τμήμα του οποίου συγχωνεύονται με το οφθαλμικό νεύρο (1ος κλάδος του τριδύμου). Στη συνέχεια εξέρχονται από το σηραγγώδη κόλπο και μέσω του υπερκόγχιου σχίσματος εισέρχονται στον οφθαλμικό κόγχο και διέρχονται το ακτινωτό γάγγλιο. Τελικά εισέρχονται στον οφθαλμικό βολβό με τα οπίσθια μακρά ή βραχέα ακτινοειδή νεύρα και φθάνουν στο διαστολέα της κόρης.

Παθολογίες που διαταράσσουν τη διάμετρο της κόρης

Η ανισοκορία είναι η διαφορά του εύρους της κόρης μεταξύ των οφθαλμών του ίδιου ατόμου, συχνά ένα κλινικό παθολογικό εύρημα (12). Το εύρος και οι απαντήσεις της φυσιολογικής κόρης μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα των συνθηκών (ακόμα και σε περιπτώσεις ανισομετρωπίας). Ένα γενικό ποσοστό 10-20% του πληθυσμού παρατηρείται μια μικρή φυσιολογική, στατική ανισοκορία που κυμαίνεται από 0,3 μέχρι και 1mm. Στην απλή ανισοκορία η διαφορά διαμέτρου της κόρης μεταξύ των δύο ματιών παραμένει ίδια ανεξάρτητα από την ποσότητα φωτός. Ανισοκορία παρατηρείται επί τοπικών παθήσεων του οφθαλμού, κατά την τοπική ή γενική χρήση φαρμάκων που προκαλούν μύση ή μυδρίαση και επί προσβολής των αντανακλαστικών τόξων.

Η μελέτη της ανισκορίας περιλαμβάνει καταρχάς την εξακρίβωση της πάσχουσας κόρης. Γενικά όταν η ανισοκορία επιτείνεται στο σκοτάδι, υφίσταται βλάβη στο διαστολέα της κόρης του ματιού με την μικρότερη κόρη. Όταν η ανισοκορία είναι μεγαλύτερη στο φως, η διαταραχή εντοπίζεται στο σφιγκτήρα της κόρης του ματιού με μεγαλύτερη κόρη.

Μυδρίαση της πάσχουσας κόρης μπορεί να οφείλεται σε προσβολή του κοινού κινητικού νεύρου σε κάποιο σημείο της διαδρομής του (παραλυτική μυδρίαση), σε ερεθισμό του συμπαθητικού συστήματος (σύνδρομο Claude Bernard). Μύση πιθανόν να οφείλεται σε ερεθισμό του παρασυμπαθητικού συστήματος (σπαστική μύση) ή σε παραλυτική μύση λόγω παράλυσης του συμπαθητικού συστήματος (σύνδρομο Horner) (12). Βλάβη στο οπτικό χίασμα προκαλεί αμφικροταφική ημιανοψία λόγω βλάβης των χιαζόμενων οπτικών ινών (10) . Όταν λεπτή φωτεινή δέσμη προσπίπτει στον οφθαλμό από την κροταφική πλευρά παρατηρείται μικρότερη μύση.

Στο σύνδρομο Argyll-Robertson, καταργείται το αντανακλαστικό της κόρης στο φως. Η κόρη είναι σε μύση με διάμετρο συνήθως μικρότερη από 3mm, έχει ανώμαλο σχήμα και δεν αντιδρά καλά στα μυδριατικά. Στο σύνδρομο Adie, το οποίο είναι μονόπλευρο και προσβάλλει νέες γυναίκες κατά βάση, η τυπική μυοτονική κόρη είναι μεγαλύτερη και αρχικά δεν αντιδρά στο φως ή το υνεργές
αντανακλαστικό. Αν παραταθεί το φωτεινό ερέθισμα, η κόρη συσπάται, περισσότερο από έναν φυσιολογικό οφθαλμό. Ανάλογη αντίδραση γίνεται και στην προσαρμογή. Η διαστολή της κόρης στο σκοτάδι είναι βραδεία, αλλά με την πάροδο του χρόνου μεγαλώνει περισσότερο από ό,τι στο φυσιολογικό οφθαλμό. Η αιτιολογία του συνδρόμου αυτού είναι άγνωστη. Στο σύνδρομο Horner παρατηρείτε πτώση του άνω βλεφάρου και άνοδος του κάτω νευρολογικής φύσης διαταραχή, με αποτέλεσμα τη μύωση της ενδοφθάλμιας σχισμής. Η κόρη Horner δεν διαστέλλεται στο σκοτάδι. Η επιβεβαίωση του συνδρόμου και η αναζήτηση του νευρώνα που έχει βλάβη μπορεί να γίνει με χρήση τοπικών κολλυρίων. Μικρή ή καθόλου διαστολή της κόρης στην τοπική χρήση διαλύματος κοκαΐνης 5-10% επιβεβαιώνει τη διάγνωση (12).

Σχέση μεγέθους κόρης και οπτικών σφαλμάτων

ο μέγεθος της κόρης σχετίζεται με το βαθμό επίδρασης των σφαλμάτων στην όραση. Για μικρό μέγεθος κόρης, η επίδραση είναι μικρή. Όταν όμως η κόρη διαστέλλεται, μεγαλώνει ο κύκλος σύγχυσης και μειώνεται το βάθος πεδίου.

Η επίδραση γίνεται σημαντική για κόρη διαμέτρου >3mm, ενώ για κόρη διαμέτρου <3mm μπορεί να θεωρηθεί αμελητέα. Η αύξηση της διαμέτρου της κόρης προκαλεί και αύξηση των συνεπειών των σφαλμάτων υψηλής τάξης σε ακόμα μεγαλύτερο βαθμό. Δηλαδή η επίδραση των σφαλμάτων σε μια κόρη μεγάλης διαμέτρου είναι πολύ πιο έντονη σε σχέση με αυτή με μικρή διάμετρο (Εικ.3).

Συμπεράσματα

Η μέτρηση της διαμέτρου της οφθαλμικής κόρης μπορεί να δώσει πλήθος πληροφοριών. Η κορομετρία βάσει βιβλιογραφίας είναι μία απλή μέθοδος μέτρησης των αντανακλαστικών τις κόρης σε  διάφορες συνθήκες. Η χρησιμότητά της είναι σπουδαία για αυτό το λόγω χρησιμοποιείται σε πολλούς κλάδους της ιατρικής για έρευνα και ανίχνευση καταστάσεων και παθολογιών. Εκτός από την οφθαλμολογία σχετίζεται με την αναισθησιολογία, ψυχολογία, τη λειτουργία του νευρικού συστήματος αλλά και την κατανόηση κειμένων από νεαρά άτομα, συμβάλλοντας έτσι στην κατανόηση γλωσσολογικών προβλημάτων. Η κορομετρία είναι μια πύλη εισόδου στον ενδότερο οργανισμό και μπορεί να βοηθήσει παρόλο την απλότητά της στην έγκαιρη διάγνωση, την πρόληψη αλλά και την κατανόηση διαφόρων φύσεων ασθενειών (1).

 

Τελευταία Έκθεση

Θα φωνάξω τη μαμά μου ΠΕΟΟ Summer Spot 2018