Εισαγωγή

Η γωνιοσκοπία επινοήθηκε (1899) (6) και εισήχθη σαν όρος στην οφθαλμολογία (1918) από τον Έλληνα οφθαλμίατρο Αλέξιο Τράντα, ο οποίος ήταν ο πρώτος που κατάφερε να παρατηρήσει και να μελετήσει τη γωνία του προσθίου θαλάμου. Η ίδια η ανατομική και φυσιολογική υπόμνηση της γωνίας είναι η αιτία που καθιστούσε ανέφικτη την απεικόνισή της με απευθείας εξέταση στο βιομικροσκόπιο. Και αυτό γιατί: 1) αποκρύπτεται από τον αδιαφανή σκληρό και 2) το φως που ανακλάται από τους ιστούς της γωνίας, προσπίπτει στον κερατοειδή υπό γωνία μεγαλύτερη από την οριακή, με αποτέλεσμα να υφίσταται ολική ανάκλαση και να μην είναι δυνατή η παρατήρηση της γωνίας εκ των πλαγίων (Εικ.1). Ο Α. Τράντας κατάφερε να πάρει εικόνα της γωνίας ασκώντας σκληρική πίεση με το δάχτυλο σε ασθενή με κερατόσφαιρα και κάνοντας έτσι τη γωνία πρόσπτωσης μικρότερη από την οριακή, με αποτέλεσμα το φως να εξέρχεται από τον κερατοειδή και να γίνεται ορατό6. Πολύ γρήγορα, ακολούθησαν τεχνικές για τη βελτίωση της μεθόδου από άλλους οφθαλμιάτρους, οι οποίες συνέβαλαν στην εξέλιξη της γωνιοσκοπίας σ’ αυτό που είναι σήμερα.
Η εξέταση επιτελείται με τη βοήθεια ειδικών εξεταστικών φακών (γωνιοφακοί), που έρχονται σε επαφή με τον οφθαλμό μετά από ενστάλαξη τοπικού αναισθητικού. Ο πρώτος που σκέφτηκε να χρησιμοποιήσει φακό εφαπτόμενο στον κερατοειδή για να εξουδετερώσει την ολική ανάκλαση που εμπόδιζε την ορατότητα της γωνίας ήταν ο M. Salzmann (1914) (6). Ακολούθησε ο Koeppe (1919) (6), με τον ομώνυμο φακό, χρησιμοποιώντας τη σχισμοειδή λυχνία του Gullstrand, νεότατο τότε επίτευγμα, και στη συνέχεια και άλλοι ερευνητές, όμως η εξέταση (άμεση γωνιοσκοπία) παρέμενε δύσκολη και έξω από την καθιερωμένη εξεταστική ρουτίνα. Το 1938 ο Hans Goldmann (6) εισήγαγε την έμμεση γωνιοσκοπία, κατασκευάζοντας το πρώτο γωνιοσκόπιο με κάτοπτρο, που φέρει το όνομά του, και την κατέστησε πρακτικά εφαρμόσιμη στην κλινική εξέταση ρουτίνας του ασθενούς. Έκτοτε κατασκευάστηκαν διάφορες παραλλαγές φακών, όμως αναμφίβολα η χρήση του βιομικροσκοπίου και της υάλου Goldmann, τρικατοπτρικής ή μονοκατοπτρικής, αποτελεί την πλέον δημοφιλή μέθοδο γωνιοσκοπίας στο ιατρείο.

Μέθοδοι γωνιοσκοπίας

Άμεση γωνιοσκοπία

Ονομάζεται έτσι γιατί ο εξεταστής παρατηρεί άμεσα τη γωνία, χωρίς να παρεμβάλλεται κάτοπτρο και να αναστρέφεται η εικόνα, γεγονός που συγκαταλέγεται στα πλεονεκτήματα της μεθόδου. Χρησιμοποιείται ισχυρός κοιλόκυρτος φακός, (Εικ.2) π.χ. Koeppe +50D, Barkan, Swan Jacob κ.α., μεγεθυντικά γυαλιά που φορά ο εξεταστής και μικροσκόπιο χειρός. Το κεφάλι του ασθενούς είναι σε οριζόντια θέση (Εικ.3) και μεταξύ φακού και κερατοειδούς παρεμβάλλεται φυσιολογικός ορός (1,2,3). Τα δυο μάτια μπορεί να εξετάζονται ταυτόχρονα. Συνήθως χρησιμοποιείται ανεξάρτητος εξωτερικός φωτισμός. Η άμεση γωνιοσκοπία είναι μια αρκετά άβολη μέθοδος και επιπλέον δεν παρέχει τόσο πολλές λεπτομέρειες όσον αφορά στον εντοπισμό των δομών της γωνίας. Πλέον, χρησιμοποιείται σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις και κυρίως στο χειρουργείο για την εξέταση παιδιών και βρεφών υπό μέθη και τη χειρουργική του συγγενούς γλαυκώματος.

Έμμεση γωνιοσκοπία

Επιτελείται στη σχισμοειδή λυχνία με τη βοήθεια γωνιοφακών (π.χ. Goldmann, Zeiss, Posner, Sussman) που φέρουν κάτοπτρο ή πρίσμα ολικής ανάκλασης. Με τους φακούς αυτούς  επιτυγχάνεται:
α) η κατάργηση της ολικής ανάκλασης στη διάμεση επιφάνεια κερατοειδούς-αέρα, ώστε το φως που προέρχεται από τη γωνία να εξέρχεται από τον οφθαλμό και β) η ανάκλαση του φωτός από
κεκλιμένο κάτοπτρο, ώστε να κατευθύνεται προς το βιομικροσκόπιο και τον εξεταστή (1,2,3) (Εικ.5). Βασικό χαρακτηριστικό της έμμεσης γωνιοσκοπίας είναι ότι η εικόνα που βλέπουμε αντιστοιχεί στο απέναντι τμήμα της γωνίας και είναι κατοπτρικό της είδωλο, δηλαδή ημιανεστραμμένη. Η μέθοδος προσφέρει μεγάλη ευελιξία όσον αφορά στο φωτισμό και ο εξεταστής μπορεί να παρατηρεί οποιοδήποτε σημείο της γωνίας με οποιαδήποτε κλίση και κατεύθυνση φωτός επιθυμεί. Έτσι, αποφεύγονται ανεπιθύμητες αντανακλάσεις και εκτιμάται καλύτερα το ανάγλυφο της εικόνας. Ο τρικατοπτρικός φακός του Goldmann (Εικ.7), φέρει ένα ημικυκλικό κάτοπτρο υπό γωνία 59°, μέσα από το οποίο παρατηρούμε τη γωνία προσθίου θαλάμου και την άκρα περιφέρεια του βυθού, και άλλα δύο κάτοπτρα, ένα παραλληλόγραμμο και ένα τραπεζοειδές, 67° και 73° αντίστοιχα, με τα οποία βλέπουμε κεντρικότερες περιοχές του βυθού. Από το κεντρικό άνοιγμα του φακού παρατηρούμε τον οπίσθιο πόλο. Ο μονοκατοπτρικός φακός Goldmann φέρει μόνο το ημικυκλικό κάτοπτρο και χρησιμοποιείται αποκλειστικά για γωνιοσκοπία, ενώ υπάρχει και φακός με δύο ημικυκλικά κάτοπτρα (1,2,3,4,5). Ο φακός της Zeiss είναι ένα πρίσμα με 4 επιφάνειες ολικής ανάκλασης, που μας επιτρέπουν την παρατήρηση των τεσσάρων τεταρτοκυκλίων της γωνίας, χωρίς να χρειάζεται περιστροφή (Εικ.8). Η διάμετρος της επιφάνειας του φακού που εφάπτεται στον κερατοειδή είναι μικρή (9mm) και μπορούμε πιέζοντας τον φακό αυτό να διευρύνουμε μια στενή ή κλειστή γωνία, προκειμένου να καταστήσουμε ορατό το μυχό της (γωνιοσκοπία εμβύθισης – indentation gonioscopy). Το ακριβώς αντίθετο συμβαίνει με τον τρικατοπτρικό φακό Goldmann, όπου λόγω μεγάλης επιφάνειας επαφής με τον κερατοειδή (18mm), η γωνία στενεύει, γεγονός που καθιστά αναγκαία την προσεκτική χρήση του. Παρόμοιοι φακοί με τον Zeiss είναι ο φακός Posner και ο φακός Volk (1,4,5).

Φυσιολογικά ανατομικά γωνιοσκοπικά ευρήματα

Κατά τη γωνιοσκοπία παρατηρούνται τα ανατομικά στοιχεία της γωνίας του προσθίου θαλάμου (1,2,3) (Εικ.10), τα οποία, από τον κερατοειδή προς την ίριδα, είναι κατά σειρά τα εξής: Η γραμμή του Schwalbe (Schwalbe’s line-SL): Υπόλευκη γραμμοειδής περιοχή που αντιστοιχεί στην περιφέρεια της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς. Ο διηθητικός ηθμός (Trabeculum-TM): Ταινιοειδής περιοχή με αδρή και ανώμαλη επιφάνεια. Είναι ανοιχτόχρωμη στις νεότερες ηλικίες, ενώ με την πάροδο του χρόνου εναποτίθεται φυσιολογικά χρωστική από την ίριδα και το ακτινωτό σώμα και αποκτά έτσι φαιό χρώμα. Ο σωλήνας του Schlemm (Schlemm’s channel-SC): Μη ορατός εκτός περιπτώσεων που γεμίζει με αίμα και εμφανίζεται σαν ρόδινη λεπτή ταινία, όπως σε οφθαλμούς με χαμηλή ενδοφθάλμια πίεση ή σε άσκηση πίεσης στο βολβό με το γωνιοσκόπιο. Ο σκληραίος πτερνιστήρας (Scleral spur-SS): Γκριζόλευκη παχιά γραμμή μπροστά από την κορυφή της γωνίας, σημείο πρόσφυσης των επιμήκων μυϊκών ινών του ακτινωτού μυός, οι οποίες διευκολύνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Το ακτινωτό σώμα (Ciliary body band-
CBB), η ρίζα της ίριδας και οι ιριδικές προβολές: το CBB εμφανίζεται σαν μια χρωστική ταινία. Αποτελεί την κορυφή της γωνίας και εκτείνεται από τη ρίζα της ίριδας έως το SS. Πίσω από την τελευταία αναδίπλωση της ίριδας εντοπίζονται οι ιριδικές προβολές, γραμμοειδείς και ταινιοειδείς προσεκβολές από τη ρίζα της ίριδας προς το SS, οι οποίες εμφανίζονται καστανές σε ιδίου χρώματος οφθαλμούς και γκριζωπές σε οφθαλμούς ανοιχτού χρώματος (3,4,5). Τα αγγεία της γωνίας: Στις σπάνιες περιπτώσεις που είναι ορατά, φαίνονται ως κυματοειδείς μορφές στην κορυφή της γωνίας (Εικ.9) και καλύπτονται πάντα από ιριδικό ιστό, ενώ έχουν ακτινοειδή πορεία με ελάχιστες διακλαδώσεις.

Συστήματα βαθμονόμησης του εύρους της γωνίας

Με βάση τα γωνιοσκοπικά ευρήματα έχουν παρουσιαστεί διάφορα συστήματα για την εκτίμηση και βαθμονόμηση του εύρους της γωνίας προσθίου θαλάμου. Το απλούστερο είναι αυτό του Scheie (1957), που χρησιμοποιεί λατινικούς αριθμούς για το εύρος της και βασίζεται στον χαρακτηρισμό της ως ευρείας, ενδιάμεσης, στενής και κλειστής, ανάλογα με το ποιες δομές της είναι ορατές (Πίνακας 1). Το σύστημα αυτό είναι απλό και εύχρηστο αν και όχι τόσο ακριβές όσον αφορά στο αριθμητικό άνοιγμα της γωνίας (1,2,3). Το πιο διαδεδομένο είναι το σύστημα κατά Shaffer (1960,1962). Βασίζεται στη μέτρηση της γωνίας που σχηματίζεται μεταξύ των επιφανειών της ίριδας και του δικτύου Trabeculum. Η τελείως ανοικτή γωνία (45°) παίρνει τον βαθμό 4 και η κλειστή τον βαθμό 0 (Πίνακας 2). Υπάρχουν όμως και πολύ στενές και κυρτές γωνίες, όπου δεν είναι δυνατόν να παρατηρηθεί άμεσα αν υπάρχει σχισμοειδής χώρος μεταξύ ίριδας και Trabeculum και βασιζόμαστε στην παραλλακτική μετατόπιση της φωτεινής σχισμής (3,4,5).

Αναλυτικότερα, όταν η γωνία είναι πολύ στενή και φωτίσουμε λοξά με στενή δέσμη, η δέσμη αυτή φαίνεται να διακόπτεται στην ίριδα και να συνεχίζει στον κερατοειδή, αλλά μετατοπισμένη πλάγια, ώστε να μην αποτελεί συνέχεια της φωτεινής γραμμής της ίριδας. Η διακοπή αυτή σημαίνει ότι ο μυχός της γωνίας υπάρχει αλλά δεν είναι ορατός. Τέτοιες γωνίες χαρακτηρίζονται «σχισμοειδείς». Το σύστημα κατά Spaeth (1971) συνεκτιμά το εύρος της γωνίας, την έκφυση της ρίζας της ίριδας, τη μορφή της ίριδας και τη χρώση του διηθητικού ηθμού, όμως δεν έχει ευρεία εφαρμογή (3,4,5).
Μια γρήγορη εκτίμηση του εύρους της γωνίας Π.Θ. γίνεται με τη μέθοδο Van Herick στη σχισμοειδή λυχνία κατά τη διάρκεια απλού, τυπικού οφθαλμολογικού ελέγχου (Εικ.11). Με την τεχνική αυτή φωτίζουμε κάθετα τον κερατοειδή με πολύ λεπτή δέσμη στο όριο του limbus. Η γωνία μεταξύ συστήματος φωτισμού και συστήματος παρατήρησης είναι 60° και παρατηρούμε την απόσταση μεταξύ της  οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς και της πρόσθιας επιφάνειας της ίριδας (δηλαδή το βάθος του προσθίου θαλάμου) σε σχέση με το κερατοειδικό πάχος5. Έτσι λοιπόν, αν το βάθος του Π.Θ. είναι ίσο ή μεγαλύτερο του κερατοειδικού πάχους, τότε η γωνία παίρνει τον βαθμό 4. Αν είναι το 1/2 ή 1/3 του κερατοειδικού πάχους παίρνει τον βαθμό 3, αν είναι το 1/4 τον βαθμό 2, αν είναι μικρότερο από 1/4 τον βαθμό 1 και σε μικρότερο ακόμα βάθος η γωνία είναι επικίνδυνα στενή και χαρακτηρίζεται σχισμοειδής. Παρόλη τη χρησιμότητα και τη σημασία που έχει αυτή η μέθοδος, θα πρέπει να τονιστεί ότι σε καμία των περιπτώσεων δεν μπορεί να αντικαταστήσει τη γωνιοσκοπία. Θα πρέπει, ωστόσο, να αποτελεί μέρος της βιομικροσκόπησης ρουτίνας όλων των ασθενών και σε γωνίες με βαθμό από 2 και κάτω να συνεχίζεται ο έλεγχος γωνιοσκοπικά.

Γωνιοσκοπία και παθήσεις

Παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με κλειστή γωνία

1. Πρωτοπαθής κλειστή γωνία

Πρωτοπαθής κορικός αποκλεισμός. Κορικός αποκλεισμός ονομάζεται η παρεμπόδιση της ροής του υδατοειδούς υγρού από τον οπίσθιο προς τον πρόσθιο θάλαμο, από όπου και αποχετεύεται, η οποία οφείλεται σε πολύ στενή επαφή της ίριδας με τον φακό. Σαν αποτέλεσμα, αθροίζεται υδατοειδές υγρό στον οπίσθιο θάλαμο, η ίριδα πιέζεται προς τα εμπρός, κλείνει τον πρόσθιο θάλαμο και έτσι, η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού διακόπτεται και αυξάνεται η ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ). Ο κορικός αποκλεισμός μπορεί να οφείλεται σε προϋπάρχουσα αβάθεια του προσθίου θαλάμου, όπως συμβαίνει σε υπερμετρωπία, σε διογκωμένο φακό λόγω καταρράκτη, σε μετατόπιση του ιριδοφακικού διαφράγματος λόγω ενστάλαξης μυωτικών κολλυρίων κυρίως σε νεαρά άτομα κ.ά. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε κόρες με μέση θέση, όπου έχουμε χαλάρωση της περιφερικής ίριδας και προώθησή της προς τα εμπρός με αποτέλεσμα το κλείσιμο της γωνίας (1,4,5). Ο κορικός αποκλεισμός είναι ο συνηθέστερος μηχανισμός που οδηγεί σε κρίση οξέως γλαυκώματος με έντονη κλινική συμπτωματολογία: εξαιρετικά έντονος πόνος, θάμβος, χρωματιστοί κύκλοι γύρω από φωτεινές πηγές, κεφαλαλγία, ναυτία και τάση για εμετό. Ο προσβεβλημένος οφθαλμός παρουσιάζει διάχυτη υπεραιμία, οίδημα του κερατοειδικού επιθηλίου και πολύ αυξημένη ΕΟΠ. Η γωνιοσκοπία είναι δύσκολη λόγω της θολερότητας του κερατοειδούς, η οποία όμως αντιμετωπίζεται προσωρινά με την ενστάλαξη γλυκερίνης. Έτσι, γωνιοσκοπικά παρατηρούμε μεγάλη κυρτότητα της ίριδας με κάλυψη όλων των δομών της γωνίας. Μετά την πάροδο της κρίσης μπορεί να παρατηρηθεί εναπόθεση χρωστικής στο Trabeculum μέχρι και το δακτύλιο του Schwalbe, ή και πιο μπροστά, λόγω παρατεταμένης επαφής με την ίριδα, καθώς και γωνιοσυνέχειες (1,2,5). Στη σπάνια ανατομική ανωμαλία που ονομάζεται σύνδρομο ίριδος plateau, οι ακτινοειδείς προβολές βρίσκονται σε πολύ πρόσθια θέση και ωθούν την περιφερική ίριδα προς τα εμπρός. Κατά τη γωνιοσκοπία παρατηρούμε, πρώτον, ότι η γωνία είναι κλειστή και, δεύτερον, ότι η πίεση του γωνιοπρίσματος προκαλεί μετατόπιση της μέσης περιφέρειας της ίριδας προς τα πίσω, ενώ η άκρα περιφέρειά της παραμένει στη θέση της γιατί πίσω της υπάρχουν οι ακτινοειδείς προβολές, που δεν της επιτρέπουν να υποχωρήσει.

2. Δευτεροπαθής κλειστή γωνία

Α. Δευτεροπαθής κορικός αποκλεισμός

– Εδώ, η διακοπή της επικοινωνίας μεταξύ οπισθίου και προσθίου θαλάμου μπορεί να οφείλεται σε καταστάσεις όπως προσκόλληση της ίριδας στο φακό σε έκταση 360°, μετατόπιση του φακού και παγίδευσή του στην κόρη, πλήρη εκτόπιση του φακού στον πρόσθιο θάλαμο ή ακόμα και αποκλεισμό της κόρης από μετατοπισμένο ενδοφακό.

Β. Δευτεροπαθής κλειστή γωνία από γωνιοσυνέχειες – Αποδίδεται σε διάφορα αίτια. Κοινό χαρακτηριστικό όλων είναι η δημιουργία συμφύσεων μεταξύ ίριδας και λοιπών ανατομικών στοιχείων της γωνίας. Ένα από τα σημαντικότερα αίτια σχηματισμού γωνιοσυνεχειών είναι οι φλεγμονές. Οποιαδήποτε φλεγμονώδης διεργασία στον πρόσθιο θάλαμο είναι ικανή να οδηγήσει σε συμφύσεις που αποφράσσουν τη γωνία, προσκολλώντας την ίριδα στο Trabeculum. Γωνιοσκοπικά παρατηρούμε ότι οι γωνιοσυνέχειες περιέχουν μικρά αγγεία της ίριδας καθώς επίσης και χρωστική. Γωνιοσυνέχειες είναι πιθανό να υπάρξουν και ύστερα από τραύματα σε περίπτωση εγκλωβισμού της ίριδας στα τραυματικά χείλη ή, ακόμα, και σε περίπτωση εισβολής επιθηλίου στον πρόσθιο θάλαμο. Επίσης, μετά από επεμβάσεις, όπως αυτή της τραμπεκουλεκτομής, όταν ακτινοειδείς προβολές εγκλωβίζονται στο στόμιό της. Η νεοαγγείωση της γωνίας (Εικ.12) είναι μια ακόμα από τις κύριες αιτίες δημιουργίας γωνιοσυνεχειών. Τα νεόπλαστα αγγεία της γωνίας συνοδεύονται από ινώδη μεμβράνη, η οποία σε προχωρημένα στάδια έλκει την ίριδα και την προσκολλά στο Trabeculum. Αιτίες νεοαγγείωσης είναι συχνότερα η αμφιβληστροειδική ισχαιμία αλλά και χρόνιες φλεγμονές, τραύματα και εγχειρήσεις.

Γ. Δευτεροπαθής κλειστή γωνία από άλλα αίτια – Σ’ αυτήν την κατηγορία ανήκουν διάφορες σπάνιες αιτίες, χωρίς κάποιο κοινό χαρακτηριστικό. Μια τέτοια περίπτωση είναι η διόγκωση του ακτινωτού σώματος, η οποία οφείλεται σε παρεμπόδιση της φλεβικής αποχέτευσης ή σε φλεγμονή του. Η ιριδόσχιση αφορά κυρίως ηλικιωμένα άτομα και έγκειται στον διαχωρισμό συνηθέστερα του κάτω μέρους της ίριδας σε δυο πέταλα. Το πρόσθιο πέταλο προέχει προς τα εμπρός και κλείνει τμήμα της γωνίας. Όπως είναι φυσικό, η γωνιοσκοπία είναι δύσκολη σ’ αυτές τις περιπτώσεις, αφού η γωνία αποκρύπτεται (3,4,5).

Παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με ανοικτή γωνία

1. Πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (1,2,4,5)

Πολλές φορές η γωνιοσκοπία αποκαλύπτει την ύπαρξη διαφόρου βαθμού γωνιοδυσγένεσης, παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν ειδικά γωνιοσκοπικά ευρήματα γι’ αυτόν τον τύπο γλαυκώματος

2. Ανοικτή γωνία με εναπόθεση διαφόρων υλικών

Α. Μελαγχρωστική – Στο σύνδρομο διασποράς μελαγχρωστικής χαρακτηριστική είναι η παρουσία κοκκίων χρωστικής στον πρόσθιο θάλαμο που προέρχονται από μηχανική τριβή της οπίσθιας επιφάνειας της ίριδας με τις ίνες της Ζιννείου ζώνης και το φακό κατά τη διαστολή και συστολή της κόρης. Η χρωστική παρασύρεται από το υδατοειδές υγρό και εναποτίθεται: 1) στον κερατοειδή, σχηματίζοντας μια κάθετη ταινία κοκκίων, την άτρακτο του Krukemberg. 2) στην πρόσθια επιφάνεια της ίριδας, όπου αν η εναπόθεση είναι ετερόπλευρη και έντονη μπορεί να δημιουργήσει ετεροχρωμία. 3) στο Trabeculum, όπου λόγω της αφθονίας της σχηματίζει μια έντονη κατάμαυρη γραμμή (Εικ.13). 4) στην οπίσθια επιφάνεια του φακού, δημιουργώντας μια ατελή ταινία χρωστικής. Γωνιοσκοπικά παρατηρούμε, επίσης, την χαρακτηριστική κοίλανση της περιφέρειας της ίριδας, η οποία και είναι υπεύθυνη για την τριβή που προαναφέραμε. Το σύνδρομο διασποράς χρωστικής μπορεί να εμφανίζεται είτε με φυσιολογική ΕΟΠ, είτε με υψηλή (μελαγχρωστικό γλαύκωμα).

Β. Αποφολιδωτικό υλικό – Το ψευδοαποφολιδωτικό (ή απλώς αποφολιδωτικό) σύνδρομο παρατηρείται κυρίως σε μεγάλη ηλικία και χαρακτηρίζεται από την εναπόθεση, κυρίως στο φακό, στο κορικό χείλος και στο διηθητικό ηθμό, λευκόφαιου υλικού με τη μορφή νιφάδων (Εικ.14) που παράγεται από τον πρόσθιο ραγοειδή χιτώνα. Το υλικό αυτό συγκεντρώνεται στη γωνία προσθίου θαλάμου και δυσχεραίνει την απομάκρυνση του υδατοειδούς υγρού αυξάνοντας την ΕΟΠ (ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα). Παρατηρούνται επίσης διαταραχές της μελαγχρωστικής, λόγω απόπτωσης του μελαγχρόου επιθηλίου της ίριδας κοντά στο κορικό χείλος, μετά από τριβή με την ανώμαλη επιφάνεια του αποφολιδωτικού υλικού (4,5).

Γ. Αίμα – Φυσιολογικά δεν υπάρχει ελεύθερο αίμα στη γωνία του προσθίου θαλάμου. Σε περίπτωση που υπάρχει, η αιτία μπορεί να είναι κάποιο τραύμα, κάποια χειρουργική επέμβαση ή νεοαγγείωση της ίριδας. Το αίμα αυτό, κάθεται στο κάτω μέρος του προσθίου θαλάμου και σχηματίζει το λεγόμενο ύφαιμα (Εικ.15), που συνήθως είναι ορατό άμεσα, χωρίς την ανάγκη γωνιοσκοπίας. Ωστόσο, είναι χρήσιμη για την ανίχνευση πολύ μικρών ποσοτήτων αίματος στη γωνία, καθώς επίσης και τραυματικών βλαβών και νεοαγγείων της γωνίας που αιμορραγούν.

Δ. Φλεγμονώδη στοιχεία – Στην οξεία φάση μιας φλεγμονής παρατηρούνται στη γωνία ιζήματα. Σε χρόνιες φλεγμονές, η οργάνωση των ιζημάτων και η επακόλουθη ρίκνωση, οδηγεί σε έλξη της ίριδας και προσκόλλησή της στο Trabeculum, οπότε δημιουργούνται γωνιοσυνέχειες, μικρής ή μεγάλης έκτασης. Η ετεροχρωμική ιριδοκυκλίτιδα του Fuchs είναι ένα χρόνιο φλεγμονώδες σύνδρομο του προσθίου τμήματος, στο οποίο παρατηρείται γωνιοσκοπικά διάχυτη νεοαγγείωση της ίριδας, απώλεια των ανάγλυφων λεπτομερειών της, αποχρωματισμός και ιζήματα (1,3,5). Στη γλαυκωματοκυκλιτική κρίση (σύνδρομο Posner-Schlossman) έχουμε πολύ απότομη αύξηση της ΕΟΠ και οίδημα του κερατοειδούς και η νόσοςκινδυνεύει να εκληφθεί ως οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Παρ’ όλα αυτά, η γωνιοσκοπία αποκαλύπτει μια γωνία ανοικτή, με φυσιολογική χρωστική και χωρίς γωνιοσυνέχειες. Παρατηρούνται, ωστόσο, ιζήματα στο κάτω μέρος, ελαφρά ετεροχρωμία και διαστολή της κόρης.

Ε. Υλικό προερχόμενο από τον φακό – Σε τραυματική ρήξη του περιφακίουμπορεί να εισέλθει φακαίο υλικό στον πρόσθιο θάλαμο και να εναποτεθεί στη γωνία. Με τη γωνιοσκοπία, παρατηρείται λευκωπό γυαλιστερό υλικό στο Trabeculum, ενώ μπορεί να υπάρχουν και φακαίες μάζες, υπό μορφή νιφάδων στο κάτω μέρος της γωνίας. Στο φακογενές γλαύκωμα η γωνία είναι δύσκολα ορατή λόγω κερατοειδικού οιδήματος. Τα διάκενα των δοκίδων του Trabeculum είναι αποφραγμένα από μακροφάγα, που έχουν φαγοκυτταρώσει τις αλλοιωμένες πρωτεΐνες του φακού, οι οποίες διαρρέουν προς το υδατοειδές υγρό.

ΣΤ. Ξένα σώματα – Μετά από διαμπερή τραύματα, η γωνιοσκοπία μπορεί να αποκαλύψει ξένα σώματα στη γωνία, όπως κομμάτια γυαλιού (κυρίως μετά από τροχαία ατυχήματα), μετάλλου κ.ά. Αν το υλικό τους είναι αδρανές και είναι σφηνωμένα και ακίνητα, μπορεί να μην προκαλούν κανένα σύμπτωμα. Ενίοτε προκαλούν οίδημα του κερατοειδούς λόγω τραυματισμού του ενδοθηλίου. Αν το ξένο σώμα είναι από σίδηρο προκαλεί, λόγω οξείδωσής του, διασπορά ιόντων σιδήρου που έχουν τοξική επίδραση στους ιστούς και προκαλούν σιδήρωση του οφθαλμού. Εκτός των άλλων γωνιοσκοπικών ευρημάτων παρατηρείται επιπλέον χροιά σκουριάς στο Trabeculum. Στην κατηγορία των ξένων σωμάτων συγκαταλέγεται και το έλαιο σιλικόνης που τοποθετείται για εσωτερικό επιπωματισμό του αμφ/δούς. Αυτό, με τις κινήσεις του βολβού, σχηματίζει μικροσταγονίδια, τα οποία γωνιοσκοπικά φαίνεται να διαχέονται και να εισέρχονται τελικά στον πρόσθιο θάλαμο, όπου αποφράσσουν τα διάκενα των δοκίδων του Trabeculum και προκαλούν δευτεροπαθές γλαύκωμα.

3. Τραυματικές βλάβες της γωνίας (3,4,5)

Στα διατιτραίνοντα τραύματα του βολβού και της γωνίας η γωνιοσκοπία είναι χρήσιμη αρκετό χρονικό διάστημα μετά την χειρουργική αποκατάσταση και εφόσον δεν υπάρχουν ουλές, ύφαιμα, θρόμβοι ή εξιδρώματα που να εμποδίζουν τη θέαση της γωνίας. Στα θλαστικά τραύματα, οι βλάβες της γωνίας είναι έμμεσες και οφείλονται στο ωστικό κύμα του μετατοπιζόμενου υδατοειδούς υγρού και τη διάταση των ιστών. Από θλαστικό τραύμα μπορεί να συμβεί ιριδοδιάλυση, κυκλοδιάλυση ή τραυματική υποχώρηση της γωνίας. Στην ιριδοδιάλυση, η ίριδα αποσπάται από την πρόσφυσή της στο ακτινωτό σώμα και, μέσω του ανοίγματος, διακρίνονται γωνιοσκοπικά οι ακτινοειδείς προβολές και οι ίνες της ζιννείου ζώνης, ακέραιες ή και σπασμένες, οπότε βλέπουμε τα υπολείμματά τους στις ακτινοειδείς προβολές και στο περιφάκιο. Στην κυκλοδιάλυση, συμβαίνει απόσπαση της κατάφυσης του ακτινωτού σώματος από τον σκληραίο πτερνιστήρα και αποκόλλησή του από τον σκληρό, σε άλλοτε άλλη έκταση, με αποτέλεσμα τη δημιουργία σχισμοειδούς χώρου μεταξύ σκληρού και ακτινωτού σώματος και την άμεση επικοινωνία του προσθίου θαλάμου με τον υπερχοριοειδή χώρο. Σαν συνέπεια, προκαλείται υποτονία. Με τη γωνιοσκοπία παρατηρείται σχισμοειδής βάθυνση της γωνίας, στο πρόσθιο τοίχωμα της οποίας λευκάζει ο γυμνός σκληρός. Πάνω του μπορεί να υπάρχουν υπολείμματα χρωστικής. Ταυτόχρονα παρατηρείται ρήξη τυχόν υπαρχουσών προσεκβολών της ίριδας στην περιοχή αυτή και προεξοχή και λευκότητα του σκληραίου πτερνιστήρα. Με την πάροδο του χρόνου, δημιουργείται νέα κατάφυση του ακτινωτού σώματος πιο πίσω στο σκληρό και η ΕΟΠ μπορεί να επανέλθει σε φυσιολογικές τιμές. Σε βαριά θλαστικά τραύματα, μπορεί να «σκιστεί» το ακτινωτό σώμα από εμπρός προς τα πίσω, με αποτέλεσμα υποχώρηση της γωνίας (Εικ.16). Γωνιοσκοπικά, φαίνεται μια προς τα πίσω μετατόπιση της κορυφής της γωνίας, δηλαδή βάθυνσή της, ενώ η γραμμή του Schwalbe, το Trabeculum και ο πτερνιστήρας προέχουν προς τα εμπρός. Ο σκληραίος πτερνιστήρας εμφανίζεται λευκότερος στο σημείο της υποχώρησης της γωνίας, οι ιριδικές προβολές έχουν ραγεί και η ταινία του ακτινωτού είναι πλατύτερη και πιο ανοιχτόχρωμη. Συνήθως, η περιοχή της υποχώρησης καλύπτεται αρχικά με αίμα.

Η γωνιοσκοπία στην παιδιατρική οφθαλμολογία (3,4)

Η γωνιοσκοπία στην νεογνική και βρεφική ηλικία παρουσιάζει ιδιαιτερότητες και απαιτεί ειδικούς χειρισμούς, τόσο λόγω της μη ολοκληρωμένης διάπλασης των ανατομικών στοιχείων της γωνίας, όσο και λόγω της μικρής ηλικίας των εξεταζομένων. Η γωνιοσκοπική εικόνα ενός βρέφους παρουσιάζει διαφορές από εκείνη του ενηλίκου. Πιο διαφανές Trabeculum, διαφανής ραγοειδικός ιστός μπροστά του, ο οποίος βαθμιαία ατροφεί, ελάχιστες ιριδικές προσεκβολές και επιπλέον χωρίς χρωστική (άρα δυσδιάκριτες) κ.α.

1. Πρωτοπαθές συγγενές γλαύκωμα

Αιτία είναι η μη φυσιολογική ανάπτυξη της γωνίας κατά την εμβρυική ζωή. Παρουσιάζεται δυσχέρεια αποχέτευσης του Υ.Υ. και αύξηση της ΕΟΠ. Ο βολβός γίνεται μεγαλύτερος του φυσιολογικού (βούφθαλμος). Ο κερατοειδής παρουσιάζει θολερότητες και το βρέφος έχει έντονη φωτοφοβία, δακρύρροια και βλεφαρόσπασμο. Γωνιοσκοπικά, παρατηρείται ατελής διαχωρισμός των στοιχείων της γωνίας, ενώ η ίριδα φαίνεται να καταφύεται απ’ ευθείας στο Trabeculum. Ο μυχός της γωνίας και η ταινία του ακτινωτού σώματος δεν διακρίνονται (κύριο διαγνωστικό σημείο).

2. Ανωμαλία Axenfeld-Rieger

Στην ανωμαλία του Axenfeld-Rieger έχουμε πολύ έντονη υπερπλασία του δακτυλίου του Schwalbe (οπίσθιο εμβρυότοξο, γωνιοσκοπικά σαν λευκό κορδόνι), (βέλος 1), προβολές της ίριδας που καταλήγουν σ’ αυτόν (βέλος 2), πρόσθια έκφυση της ρίζας της ίριδας που καλύπτει τον σκληραίο πτερνιστήρα (Εικ.17). Χαρακτηριστική είναι επιπλέον η λέπτυνση και ατροφία της ίριδας και ο τοπικός σχηματισμός οπών, με αποτέλεσμα κορεκτοπία και πολυκορία.

3. Ανωμαλίες της ίριδας

Α. Ανιριδία – Ο όρος είναι σωστός μόνο κλινικά, γιατί στην πραγματικότητα υπάρχει πάντα μια στενή ταινία ίριδος, ορατή γωνιοσκοπικά. Η γωνία είναι αρχικά ανοικτή, όμως με την πάροδο του χρόνου κλείνει, γιατί η ατροφική ίριδα στρέφεται προς τα εμπρός και έρχεται σε επαφή με το Trabeculum. Ένα ακόμη γωνιοσκοπικό εύρημα είναι οι ανωμαλίες της ζιννείου ζώνης και των ακτινοειδών προβολών. Γλαύκωμα αναπτύσσεται στο 50% των περιπτώσεων.

Β. Κολόβωμα της ίριδας – Μπορεί να είναι πλήρες ή ατελές. Στο ατελές, η γωνιοσκοπική εικόνα δείχνει υπόλειμμα ίριδος στη γωνία, ενώ στο πλήρες, δεν υπάρχει καθόλου ιριδικός ιστός και διακρίνεται απ’ ευθείας το ακτινωτό σώμα (3,4,5).

Γωνιοσκοπικά ευρήματα επί όγκων

Η εξαιρετική χρησιμότητα της γωνιοσκοπίας αποδεικνύεται και στην περίπτωση που υπάρχει κάποιος όγκος ή κύστεις στην ίριδα ή στο ακτινωτό σώμα. Τα μελανώματα της ίριδας (Εικ.18) έλκουν και παραμορφώνουν την κόρη προς την κατεύθυνσή τους και προκαλούν εκτρόπιο μελαγχρωστικής. Με τη γωνιοσκοπία εκτιμώνται ακριβέστερα οι διαστάσεις τους, καθώς και η επέκτασή τους στη γωνία. Μικρά περιφερικά μελανώματα που μπορεί να υπάρχουν διακρίνονται μόνο γωνιοσκοπικά. Οι ορώδεις κύστεις της ίριδας και του ακτινωτού σώματος (Εικ19) προκαλούν τοπική πρόωση της ίριδας και τοπική αβάθεια του προσθίου θαλάμου με κλείσιμο της γωνίας στην περιοχή αυτή, χωρίς αύξηση της ΕΟΠ. Παρακολουθούνται γωνιοσκοπικά και ειδικά σε περιπτώσεις πολλαπλών κύστεων, οι οποίες κλείνουν μεγάλο μέρος της γωνίας. Τα μελανώματα του ακτινωτού σώματος (Εικ20), επεκτεινόμενα προς τα εμπρός, προκαλούν τοπική πρόωση της ίριδας. Όταν είναι μεγάλα, προκαλούν απόφραξη της γωνίας με κοκκία μελαγχρωστικής, την οποία μπορεί να εκλύουν σε μεγάλες ποσότητες λόγω νέκρωσης. Η γωνιοσκοπική εικόνα είναι όμοια με αυτή του συνδρόμου διασποράς χρωστικής (3,4,5).

Συμπεράσματα

Η γωνιοσκοπία αποτελεί πολύτιμη και καταξιωμένη μέθοδο για την εξέταση της γωνίας του προσθίου θαλάμου. Τα μορφολογικά και λειτουργικά δρώμενα στη γωνία συγκεντρώνουν τεράστιο ενδιαφέρον για την οφθαλμολογία, κυρίως στον μεγάλο τομέα των γλαυκωμάτων. Βέβαια, η κλινική χρησιμότητα της γωνιοσκοπίας δεν σταματά στη διάγνωση του γλαυκώματος και σχετικών με αυτό παθολογικών καταστάσεων που επηρεάζουν τα ανατομικά στοιχεία και τη λειτουργικότητα της γωνίας, αλλά εκτείνεται και στην παρακολούθηση διαφόρων παθολογιών, καθώς και στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική τους εκτίμηση. Η αναγκαιότητά της διαπιστώνεται και σε σωρεία άλλων καταστάσεων, όπως αλλοιώσεων ή όγκων της περιοχής, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται και διεγχειρητικά, όπως σε επεμβάσεις για τη θεραπεία του γλαυκώματος.

Κουφαλά Χ.                                                                                                       Dr. E. Πατέρας
Υποψήφια Msc Οπτικής & Οπτομετρίας, ΤΕΙ Αθήνας                               Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Οπτικής & Οπτομετρίας

 

Τελευταία Έκθεση

Θα φωνάξω τη μαμά μου ΠΕΟΟ Summer Spot 2018